Reisvaccinatie formulier Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaam Achternaam(Vereist) BSN nummer(Vereist)Vul hier uw BSN nummer inGeboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Woonplaats(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) ReisgegevensVertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landen(Vereist)Vul hier uw reisplanning in. Verblijfsduur tussenstops overige landen(Vereist) Reden reis (vakantie/familie/werk)(Vereist) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)(Vereist) Geef naar wat voor accommodatie u gaat(Vereist) Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd?(Vereist) Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.(Vereist)Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?(Vereist) Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje? Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad?(Vereist) Ja Nee Welke?(Vereist)Zo ja, welke? Anders niet van toepassing invullen. Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte?(Vereist) Ja Nee Bent u onder controle van een specialist?(Vereist) Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?(Vereist) Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)?(Vereist) Ja Nee Epilepsie?(Vereist) Ja Nee Hartziekten?(Vereist) Ja Nee Hepatitis?(Vereist) Ja Nee HIV/AIDS?(Vereist) Ja Nee Longziekten?(Vereist) Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties?(Vereist) Ja Nee Nierziekten?(Vereist) Ja Nee Psoriasis?(Vereist) Ja Nee Is uw milt verwijderd?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil?(Vereist) Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?(Vereist) Ja Nee Geeft u borstvoeding?(Vereist) Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke?Bent u allergisch voor andere stoffen?(Vereist) Ja Nee Welke?RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.